Adoçantes artificiais não são heróis e nem vilões

Sim, como vocês podem ver pelo título, hoje tratarei, mais uma vez, sobre adoçantes, um tema sobre o qual já publiquei, até o momento, oito artigos ao longo desses quatro anos, sendo possivelmente um dos meus assuntos favoritos; o que chega a ser irônico, já que, durante a graduação, nunca havia me interessado pelas evidências por trás dessas substâncias.

Em todas as ocasiões, sem exceção, apontei que os artigos que observavam efeitos deletérios — seja em relação a possíveis problemas cardiovasculares, declínio cognitivo ou perda de peso — apresentavam, além das limitações inerentes à área da nutrição (como a dificuldade de controlar o que cada participante irá consumir ao longo do tempo e de assegurar, com fidedignidade, que o desfecho encontrado é fruto da dieta ou do alimento estudado, e não de alguma outra covariável), o fato de que a metodologia empregada, geralmente do tipo observacional, não possibilitava atribuir causalidade, apenas correlação.

Obviamente, alguns contrapontos são possíveis. Por exemplo, embora estudos dessa natureza não consigam traçar causalidade, não seria viável ou ético conduzir RCTs para detectar riscos; outro apontamento que merece destaque é o de que não há unanimidade entre os estudos que encontram efeitos positivos ou negativos e que, partindo do princípio da precaução, deveríamos evitar essas substâncias até termos evidências mais concretas.

Ainda poderiam ser evocados os critérios de Bradford Hill, criados para avaliar agregados de resultados observacionais, a fim de gerar uma inferência razoável de causalidade.

Para quem não está familiarizado com esse nome, trata-se de um epidemiologista e estatístico importantíssimo por ter sido um dos pesquisadores que descobriram os efeitos nocivos do cigarro e que estipulou nove critérios que nos ajudam a, ao menos, tentar identificar quando uma associação pode ser interpretada como causalidade: força, consistência, especificidade, temporalidade, gradiente biológico (dose–resposta), plausibilidade, coerência, experimento e analogia.

Contudo, há um aspecto que considero de extrema relevância. À medida que RCTs bem conduzidos e sólidos metodologicamente são publicados e apresentam resultados contrários aos estudos observacionais, é preciso reconhecer que talvez, dadas suas características, eles estejam mais próximos do efeito real.

Dito isso, é possível que estejamos diante desse cenário. Acredito que a maioria de vocês deva recordar que, em 2023, a OMS publicou uma nova diretriz para fornecer orientações sobre o uso de adoçantes não calóricos (NSS) para formuladores de políticas, profissionais de saúde e outros especialistas.

Ao final daquele documento, após a organização avaliar um corpo considerável de evidências, tanto observacionais quanto provenientes de RCTs, chegou-se à seguinte recomendação condicional: “A OMS sugere que adoçantes não calóricos não devem ser utilizados para controle de peso nem para reduzir o risco de doenças crônicas não transmissíveis”. Recomendações condicionais são orientações cuja implementação não está claramente associada a mais benefícios do que prejuízos ou, ainda, a situações em que os benefícios previstos são muito pequenos.

Agora, dois anos depois, um estudo publicado na Nature Metabolism, periódico do grupo Nature, desafia essa recomendação, embora algumas considerações importantes também precisem ser mencionadas.

O estudo

Antes de falarmos do estudo em si, vale mencionar que ele integra o SWEET (Sweeteners and Sweetness Enhancers: Prolonged Effects on Health, Obesity and Safety), um projeto financiado pelo programa Horizon 2020 da Comissão Europeia.

O projeto busca revisar e desenvolver evidências sobre os benefícios e riscos de longo prazo da substituição do açúcar por adoçantes no âmbito da saúde pública, segurança, obesidade e sustentabilidade.

O trabalho “Effect of Sweeteners and Sweetness Enhancers on Weight Management and Gut Microbiota Composition in Individuals with Overweight or Obesity: The SWEET Study” foi conduzido em um contexto complexo.

Embora edulcorantes sem ou de baixo valor calórico (S&SEs) sejam considerados seguros, diversos estudos de coorte sugeriram possíveis efeitos adversos à saúde cardiometabólica. Ao mesmo tempo, estudos de curto prazo e alguns poucos ensaios clínicos randomizados de longa duração apontaram efeitos neutros ou até benéficos, como perda de peso modesta e ausência de impacto negativo em marcadores de risco para diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. Soma-se a isso a preocupação com possíveis alterações da microbiota intestinal.

Os autores desenvolveram um ensaio clínico randomizado com o intuito de avaliar o efeito prolongado da combinação de S&SEs (em alimentos e bebidas), dentro de uma dieta saudável, reduzida em açúcar e ad libitum (ou seja, à vontade), sobre a manutenção da perda de peso, os fatores de risco cardiometabólicos e a composição da microbiota intestinal em adultos com sobrepeso ou obesidade. O estudo também incluiu crianças e adolescentes, mas, nesse grupo, avaliou apenas o controle de peso e os desfechos cardiometabólicos.

Os participantes foram alocados para o grupo de intervenção (S&SEs) ou para o controle (dieta sem adoçantes e com açúcar reduzido). O estudo foi realizado em quatro centros — Atenas, Copenhague, Maastricht e Pamplona — e teve duração de um ano.

A amostra inicial foi de 341 adultos e 38 crianças e, para análise da microbiota, selecionou-se um subgrupo de 137 adultos que completaram o estudo. Ao longo do acompanhamento, 138 adultos e 16 crianças foram excluídos ou desistiram, resultando em uma amostra final de 203 adultos e 22 crianças.

A análise por intenção de tratar (ITT, que inclui todos os participantes conforme a randomização, ignorando grau de adesão ao tratamento, desistências e eventos pós-randomização) verificou que  adultos perderam 6,4–6,5 kg ao longo de um ano, e o grupo S&SEs  perdeu 1,6 ± 0,7 kg de peso a mais do que o grupo açúcar. Entre os participantes que completaram o estudo, a diferença foi semelhante, porém não significativa (1,7 ± 1,0 kg).

Nas análises por protocolo, baseadas em escores de adesão (nenhum consumo de adoçantes no grupo açúcar e não extrapolar o consumo de açúcar no grupo S&SEs), diferenças de peso comparáveis às observadas na ITT surgiram a partir de dois pontos. Quanto maior era a adesão, maior se tornava a diferença de peso entre os grupos, com o grupo S&SEs apresentando a maior perda e manutenção. No entanto, a significância estatística só foi alcançada no nível de adesão mais elevado.

Quanto à microbiota, não houve diferenças na quantidade total de espécies, nem em sua riqueza ou uniformidade. No entanto, a composição global mudou de forma distinta, com 46 táxons (diferentes espécies e grupos de microrganismos identificados) exibindo tendências distintas.

Em relação aos desfechos secundários e exploratórios, constatou-se que o grupo S&SE teve maior redução no IMC, colesterol total, LDL e HDL em comparação ao grupo açúcar. No entanto, ao final do décimo segundo mês, apenas a circunferência do quadril permaneceu significativamente menor.  Além disso, não foram observadas alterações em nenhum marcador de risco para diabetes tipo 2 ou doenças cardiovasculares. Entre crianças, o IMC diminuiu em ambos os grupos, sem diferenças significativas.

Foram relatados nove eventos adversos graves (cinco no grupo açúcar, quatro nos S&SEs), incluindo cirurgias não relacionadas, lesões acidentais, diverticulite e embolia pulmonar. Eventos não graves foram mais frequentes no grupo S&SEs, predominantemente gastrointestinais, como cólicas e flatulência.

Diante desses achados, os autores salientam que ambos os grupos mantiveram grande perda de peso após um ano, mas o grupo S&SEs apresentou manutenção ligeiramente superior, acompanhada por alterações distintas na microbiota.

O estudo observou perda de peso quase duas vezes maior que a relatada na revisão sistemática e metanálise da OMS (0,71 kg), possivelmente porque aquela incluiu estudos com diferentes durações e grupos-controle, e seu efeito principal foi impulsionado por intervenções que comparavam S&SEs com açúcar adicionado como controle, enquanto o presente estudo utilizou como controle uma dieta saudável com redução de açúcar.

O trabalho tem diversas limitações. A principal, em minha avaliação, foi a taxa de abandono elevada (superior a 30%), resultando em menor número de participantes para gerar poder estatístico adequado. Da mesma forma, os resultados sobre ingestão energética devem ser interpretados com cautela devido à subnotificação, com ingestão basal cerca de 25% menor do que a necessidade energética estimada. Essas ressalvas também se aplicam aos resultados das crianças.

Embora os autores tenham realizado um esforço enorme para blindar o experimento de fatores de confusão, é inegável que ainda existe o risco de variáveis não medidas terem influenciado os resultados, ou de vieses dos próprios participantes terem interferido.

Por exemplo, há a possibilidade de que participantes de ambos os grupos tenham sido influenciados pelo efeito Hawthorne — alteração no comportamento ao saber que estão sendo observados ou participando de uma pesquisa — o que poderia levá-los a modificar sua alimentação de forma diferente do que fariam se ninguém estivesse olhando.

Além disso, como as medições eram realizadas em datas específicas, não há garantias de que o consumo de açúcar ou adoçantes tenha se mantido constante ao longo do tempo, ou que não tenha variado apenas nos dias próximos às avaliações.

Ainda, embora fosse impossível realizar cegamento completo de participantes e pesquisadores, abre-se a possibilidade de que o grupo de adoçantes tenha recebido alguma orientação adicional, encorajamento ou reforço durante as medições. Não estou afirmando que isso tenha ocorrido, mas, como os pesquisadores sabiam quem recebia a intervenção, tais influências são possíveis, mesmo de forma não intencional.

Por fim, vale mencionar que o estudo foi financiado pelo SWEET, que mantém parcerias com a indústria alimentícia. Dos 22 autores, quatro declararam conflitos de interesse, recebendo honorários ou financiamento de empresas como Nestlé, Unilever e American Beverage Association.

Como já escrevi em outros momentos, conflitos de interesse, por si só, não invalidam os resultados, mas nos alertam para a necessidade de atenção a possíveis superestimações dos efeitos e maior cautela na interpretação das limitações do estudo. No entanto, isso parece ter ocorrido em alguns momentos, quando os autores, por exemplo, tentam ressaltar os benefícios dos adoçantes aos seis meses, mesmo depois de reconhecerem que esses efeitos praticamente desaparecem aos 12 meses, na comparação com o grupo açúcar.

Apesar disso, considero que o estudo traz pontos relevantes que, quando bem contextualizados, ajudam a esclarecer o papel dos adoçantes em uma dieta saudável.

Primeiramente — e talvez o principal achado —, adoçantes no longo prazo e dentro do contexto de uma alimentação equilibrada (que, a meu ver, poderia ter sido mais bem definida pelos autores) aparentam ser seguros, desde que consumidos dentro dos limites estipulados pelo JECFA, e não parecem ser deletérios à microbiota intestinal.

Outra consideração importante, e até meio óbvia, é que o consumo isolado de adoçantes não ocasiona perda de peso. Isso ficou claro neste estudo: ao final dos 12 meses, ambos os grupos apresentaram perda de peso semelhante. No entanto, como o estudo também evidencia, os adoçantes podem ser úteis ao melhorar a adesão à dieta, já que permitem substituir algumas preparações com açúcar por dulçores de baixa ou nenhuma caloria, possibilitando consumir algo doce sem o peso calórico — ou ainda trocar, por exemplo, um refrigerante normal por um refrigerante zero.

O último aspecto, que tenho certeza de que todos vocês já sabem, mas vale reforçar: a presença de adoçantes em determinados produtos não os torna magicamente saudáveis. Na verdade, muitos produtos diet ou versões adoçadas artificialmente podem conter outros constituintes pouco interessantes do ponto de vista nutricional e, quando consumidos em grandes quantidades, potencialmente prejudiciais à saúde, como gorduras saturadas e sódio.

Por isso, o ideal — como tudo na vida — é consumi-los com moderação. Eu sei, eu sei, esse é o final que sempre uso em artigos envolvendo nutrientes ou alimentos isolados, mas é o que a literatura indica: na quase totalidade dos casos, não existe um único alimento capaz de tornar uma dieta ruim, mas sim a frequência de consumo e o conjunto da dieta como um todo.

Mauro Poença é nutricionista

REFERÊNCIAS

PANG, M. et al. Effect of sweeteners and sweetness enhancers on weight management and gut microbiota composition in individuals with overweight or obesity: the SWEET study. Nat Metab 7, 2083–2098 (2025). Disponível em: https://www.nature.com/articles/s42255-025-01381-z.